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Enfermedad Celíaca

La enfermedad celíaca (EC) es una intolerancia permanente al gluten que produce, en individuos predispuestos genéticamente, una lesión grave en la mucosa del intestino delgado, provocando una atrofia de las vellosidades intestinales, lo que determina una inadecuada absorción de los nutrientes de los alimentos (proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales y vitaminas).

El gluten es una proteína presente en algunos cereales como trigo, cebada, centeno, triticale (híbrido de trigo y centeno) y, posiblemente, avena.

La sintomatología de esta enfermedad es amplia y variada: diarrea crónica, pérdida de peso, distensión abdominal, vómitos, dolor abdominal recurrente, cambios de carácter, falta de apetito, anemia y retraso del crecimiento en niños. Sin embargo, los síntomas pueden estar ausentes, lo que dificulta él diagnóstico.

El diagnóstico se realiza mediante biopsia intestinal. Nunca se debe suprimir el gluten de la dieta de una persona, sin haber realizado previamente una biopsia intestinal que lo justifique.

El único tratamiento existente a día de hoy consiste en el seguimiento de una dieta estricta sin gluten de por vida que conlleva la recuperación y normalización tanto clínica como funcional, así como la reparación de la lesión histológica vellositaria.

¿Qué es el gluten?

El gluten es una proteína amorfa que se encuentra en la semilla de muchos cereales (trigo, cebada, centeno, espelta, kamut, triticale y posiblemente avena) combinada con almidón. Representa un 80% de las proteínas del trigo y está compuesta de gliadina y glutenina. El gluten es el responsable de la elasticidad de la masa de harina, y confiere la consistencia elástica y esponjosa de los panes y masas horneadas.

El gluten se puede obtener a partir de la harina de trigo y otros cereales, lavando el almidón. El producto resultante tendrá una textura pegajosa y fibrosa parecida a la del chicle. Por este motivo es apreciado en alimentación por su poder espesante.

Las prolaminas (proteínas) reciben distintos nombres de acuerdo al cereal de procedencia:

Trigo = gliadina.
Avena = avenina.
Cebada = hordeína.
Centeno = secalina.

¿Por qué el gluten produce este daño en las personas celíacas?
Algunas fracciones de esta proteína inician un proceso de rechazo por parte del organismo de quienes nacen con esta predisposición. El resultado será un daño en algunos tejidos principalmente el intestino delgado, pero también puede dañarse el hígado, la tiroides y otros órganos.

Para un celíaco, ¿son igualmente peligrosos los cuatro cereales mencionados?
En la práctica todos son igualmente dañinos para un celíaco. No nos atrevemos aún a aceptar algunos estudios que permiten incluir la avena en la dieta sin gluten porque esta habitualmente esta contaminada con gluten.

Un celíaco, ¿nace con esta condición o le aparece después?
El celíaco nace con esta condición porque se halla genéticamente determinada. Sin embargo, la enfermedad se manifiesta sólo si la persona ingiere alguno de los cereales mencionados. Su problema no se manifestaría nunca si no los recibiera en su dieta. Una vez iniciada la alimentación con ellos, pueden aparecer problemas en cualquier período posterior de la vida, desde algunos meses hasta años después.

¿Por qué un celíaco sin tratar suele presentar deposiciones fétidas?
Las grasas no absorbidas se digieren por acción bacteriana dentro del intestino. Esto origina un olor muy desagradable y penetrante. La presencia de grasa y gas en las deposiciones explica por qué ellas flotan en el agua y tienen aspecto brillante y aceitoso. A esto último se le llama esteatorrea.

¿Por qué los celíacos sin tratar suelen tener barriga hinchada?
Ello se debe a que los alimentos no absorbidos “fermentan” en el intestino, produciendo gas abundante. Por otro lado, hay una disminución de la calidad y fuerza de los músculos de la pared abdominal evidenciando ese aumento de volumen interno.

¿Cuál es el tratamiento del Celíaco y en qué consiste el estudio necesario para diagnosticar a un celíaco?
En cualquier persona que tenga síntomas que son sugerentes de la condición celíaca debe efectuarse un estudio completo que justifique iniciar dieta sin gluten:

1. Exámenes de sangre: anticuerpos anti-endomisio, anti transglutaminasa, que son sensibles y específicos de la condición celíaca. Cuando la persona está recibiendo gluten en su dieta su resultado estará alterado y orientará a la necesidad de efectuar una biopsia intestinal.

2. Biopsia duodenal, examen indispensable e irreemplazable para poder hacer el diagnóstico.

¿Por qué debe hacerse la biopsia intestinal?
Por dos razones importantes:
1. Debe demostrarse el daño de la superficie intestinal (atrofia de vellosidades).
2. Debe demostrarse que no existen otros problemas intestinales como tumores (linfomas) u otras anomalías.

Hoy se considera muy importante estudiar el problema en personas con diabetes tipo I, problemas autoinmunes y familiares directos de celíacos. Es cierto que los síntomas y patologías recién mencionadas pueden tener otras causas aparte de la enfermedad celíaca. Sin embargo. la presencia de ellos obliga a consultar con un médico y estudiar al paciente.

¿Por qué un celíaco puede presentar diarrea al consumir alimentos que contengan gluten?
En los celíacos, el gluten gatilla un daño en las vellosidades del intestino delgado. La atrofia resultante impide la normal digestión y absorción de los alimentos. Estos alimentos sin absorber quedan retenidos en el intestino donde “fermentan”, atrapan agua, producen gas e irritan la pared. De esta forma se producen deposiciones líquidas las que, además, contienen alimentos que el organismo no pudo aprovechar. De esos alimentos es llamativa la pérdida de grasas. A esto se le denomina malabsorción intestinal.

¿Por qué un celíaco no tratado se desnutre?, ¿Por qué los niños celíacos sin tratar no crecen normalmente?
Por las mismas razones dadas en la respuesta anterior. El organismo no absorbe ni aprovecha adecuadamente las proteínas, grasas, vitaminas, hidratos de carbono y minerales de la alimentación. Todos ellos son necesarios para el crecimiento y mantención normal de los tejidos. A veces la diarrea no es evidente pero, igualmente, se están perdiendo sustancias alimenticias.

¿Qué otros órganos, aparte del intestino, pueden verse afectados en un celíaco sin tratamiento?
La mala absorción de alimentos puede originar:

a. Anemia: glóbulos rojos escasos o de mala calidad en la sangre.
b. Raquitismo: huesos mal calcificados y que crecen mal por falta de
vitamina D. En los adultos se tiene más frecuencia de osteoporosis
c. Calambres musculares por falta de calcio.
d. Piernas y cara hinchadas. Esto se llama edema y se debe a la falta de
proteínas en la sangre.
e. Otros órganos que pueden dañarse son: dientes, páncreas, hígado, tiroides e, incluso, el cerebro.

Síntomas Característicos de Enfermedad Celiaca. El paciente celíaco puede presentar alguno de los síntomas descritos a continuación:

* Diarrea crónica.
* Distensión abdominal.
* Carácter irritable.
* Deposiciones blandas, frecuentes, abundantes, pálidas y fétidas.
* Disminución del panículo adiposo.
* Palidez.
* Anorexia.
* Hipotrofia muscular, especialmente de miembros y nalgas.
* Debilidad generalizada.
* Vómitos y estreñimiento.

Por otro lado, la enfermedad celíaca puede presentarse de forma más o menos silente, es decir, sin síntomas, pero con lesión de las vellosidades intestinales, sobre todo en personas adultas.

Además pueden observarse, esporádicamente, una amplia variedad de síntomas extraintestinales secundarios, casi todos debidos a situaciones carenciales de vitaminas y sales minerales:

Síntomas Extraintestinales

* Alteraciones del crecimiento.
* Raquitismo.
* Fracturas espontáneas.
* Osteoporosis y dolores óseos.
* Tetania.
* Alteraciones del esmalte dental.
* Anemia ferropénica.
* Anemia megaloblástica.
* Edemas.
* Abortos de repetición.
* Cefalea.
* Depresión y trastornos psiquiátricos.
* Anorexia intensa.
* Erupciones cutáneas.
* Artritis.
* Atrofia esplénica.
* Esterilidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIGESTIVA

Infancia

* Forma precoz: Antes de los 9 meses de edad, cuando la introducción del gluten tenía lugar antes de los 4 meses. Se caracteriza por vómitos, perdida de apetito, diarreas severas, junto a distensión abdominal, edemas e hipoproteinemias. Eran las formas responsables de la “crisis celíacas”
* Forma clásica: Entre los 9 y 18 meses, siendo uno de sus síntomas predominantes la esteatorrea acompañada de estacionamiento del peso y la talla junto a anorexia, apatía y cambio de carácter.
* Forma con estreñimiento. Acompañada de laxitud y distensión abdominal.
* Forma tardía. Después de los dos años de edad las manifestaciones suelen ser monosintomáticas y entre ellas se encuentran: dolor abdominal recurrente, glositis, aftas orales, hipoplasia del esmalte.
* Náusea y vómitos son síntomas frecuentes con los que debuta la enfermedad durante la infancia.

Adulto

* Dispepsia.
* Puede presentarse con cuadros diarreicos episódicos nocturnos, flatulencia y pérdida de peso, simulando -en ocasiones a una intolerancia a la lactosa.
* Esteatorrea y síndrome de malabsorción se presenta en menos del 50% de los casos, cuando existe una afectación importante de gran parte del intestino delgado.
* Dolor y distensión abdominal son frecuentes sugiriendo la existencia de síndrome de intestino irritable.
* Estreñimiento, síntomas a tener en consideración (junto con el síndrome de intestino irritable) dado la enorme frecuencia con la que estos síntomas deben ser abordados en las consultas de Atención Primaria.

MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS

Infancia

* Apatía, irritabilidad e introversión son frecuentes y forman parte del síndrome de malabsorción.
* Malnutrición, hipotrofia muscular y retraso pondoestatural.
* Retraso del desarrollo puberal e Irregularidades menstruales.
* Cefaleas, artralgias, artritis.
* Anemias macrocitica, microciticas o mixtas.
* Dislexias, autismo e hiperactividad.
* Frecuentemente en la adolescencia no existen síntomas.

Adulto

* Anemias ferropénicas resistentes a tratamientos.
* Apatía, ansiedad, depresión.
* Osteopenia y osteoporosis precoces
* Estatura corta.
* Infertilidad, abortos de repetición y niños de bajo peso al nacer.
* Hipocalcemia, hipovitaminosis D e hipertransaminemia.
* Manifestaciones neurológicas: ataxia sensorial progresiva, parestesias, tetania, epilepsia, neuropatía periférica.

Diagnóstico

Mediante un examen clínico cuidadoso y una analítica de sangre, que incluya los marcadores serológicos de enfermedad celíaca (anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa tisular) se establece el diagnóstico de sospecha de la enfermedad. El conocimiento reciente de diferentes formas clínicas de enfermedad celíaca (clásica, atípica, silente, latente, potencial, etc.), ha venido a demostrar que no siempre se puede establecer un diagnóstico clínico o funcional de la enfermedad celíaca. Por ello, para el diagnóstico de certeza de la enfermedad celíaca es imprescindible realizar una biopsia intestinal. Dicha biopsia consiste en la extracción de una muestra de tejido del intestino delgado superior para ver si está o no dañado. Para realizar esta prueba es necesario que no se haya retirado el gluten de la dieta.

¿En qué consiste la biopsia intestinal?
Hoy en día se usa generalmente la técnica de endoscopía para llegar hasta el intestino delgado y extraer allí una muestra muy delgada de su superficie la cual se estudiará al microscopio para saber si existe daño.

¿Tiene riesgos la biopsia intestinal?
Es un procedimiento ambulatorio, con molestias menores, que permite extraer una muestra muy superficial sin riesgos de importancia.

¿Se debe efectuar una o más biopsias?
Hoy se piensa que en muchos niños mayores y adultos podría bastar con una sola biopsia. Sin embargo, la decisión de cuantas biopsias se deben hacer depende de cada caso. Por ejemplo, en niños pequeños suele ser necesario efectuar dos o tres de ellas en los años sucesivos para mostrar claramente que el daño provocado por el gluten será permanente para toda la vida.

¿Hay otras situaciones que puedan confundirse con enfermedad celíaca?
Efectivamente, por eso es fundamental un estudio completo, que incluye biopsia, antes de iniciar un régimen sin gluten. Así, una diarrea prolongada o grave puede deberse a infecciones u otros problemas intestinales no celíacos cuyo tratamiento es absolutamente distinto. Un niño puede estar desnutrido por muchas otras causas diferentes al problema celíaco: por mala alimentación, por afecciones renales o cardíacas, por tumores, por fallas endocrinológicas (glandulares), por enfermedad fibroquística, etc.

Hay celíacos bien diagnosticados que comen masas de trigo y no tienen problemas aparentes ¿A qué se debe esto?
Después que un paciente celíaco ha hecho dieta sin gluten durante un tiempo su intestino sana y puede tomar bastante tiempo en que se inicien síntomas de nuevo, porque tenemos muchos metros de intestino y las partes no dañadas hacen que no se note el daño. Sin embargo, la presencia de gluten en el intestino siempre provoca daño en el celíaco; existen formas “silenciosas” en las que la persona tarda tiempo en sentirse enferma. Es por esto que los pacientes no deben guiarse nunca por la presencia o ausencia de síntomas, ya que pueden hacer complicaciones graves a pesar de no tener síntomas importantes.

Tratamiento
El tratamiento consiste en seguir una dieta estricta sin gluten de por vida que conlleva la normalización clínica y funcional de la mucosa intestinal, así como la reparación de la lesión vellositaria. La ingestión de pequeñas cantidades de gluten de manera continuada, puede causar trastornos importantes y nada deseables.

Al planear una dieta para un enfermo celíaco, deberán considerarse diversos factores: la situación fisiopatológica y las necesidades nutritivas que suelen estar en relación con la edad del paciente y la etapa evolutiva de la enfermedad, así como el estado de gravedad del enfermo.

Alimentos sin gluten

* Leche y derivados: quesos, requesón, nata, yogures naturales y cuajada.

* Todo tipo de carnes y vísceras frescas, congeladas y en conserva al natural, cecina, jamón serrano y jamón cocido calidad extra.

* Pescados frescos y congelados sin rebozar, mariscos frescos y pescados y mariscos en conserva al natural o en aceite.

* Huevos.

* Verduras, hortalizas y tubérculos.

* Frutas.

* Arroz, maíz y tapioca así como sus derivados.

* Todo tipo de legumbres.

* Azúcar y miel.

* Aceites y mantequillas.

* Café en grano o molido, infusiones y refrescos.

* Toda clase de vinos y bebidas espumosas.

* Frutos secos naturales.

* Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y todas las naturales.

Alimentos con gluten

* Pan y harinas de trigo, cebada, centeno, avena o triticale.

* Productos manufacturados en los que entre en su composición figure cualquiera de las harinas ya citadas y en cualquiera de sus formas: almidones, almidones modificados, féculas, harinas y proteínas.

* Bollos, pasteles, tartas y demás productos de pastelería.

* Galletas, bizcochos y productos de pastelería.

* Pastas italianas (fideos, macarrones, tallarines, etc.) y sémola de trigo.

* Bebidas malteadas.

* Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza, cerveza sin alcohol, agua de cebada, algunos licores, etc.

Alimentos que pueden contener gluten

* Embutidos: chorizo, morcilla, etc.

* Productos de charcutería.

* Yogures de sabores y con trocitos de fruta.

* Quesos fundidos, en porciones, de untar y de sabores.

* Patés diversos.

* Conservas de carnes.

* Conservas de pescado con distintas salsas.

* Caramelos y gominolas.

* Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina.

* Frutos secos fritos y tostados con sal.

* Helados.

* Sucedáneos de chocolate.

* Colorante alimentario.

Productos con los que se debe tener una atención especial

* Embutidos y derivados cárnicos.
* Salsas preparadas.
* Sopas y cremas en lata o en sobre, cubitos para sopas y sazonadores.
* Postres lácteos.

Bebidas alcohólicas

BEBIDAS SIN GLUTEN

* Anís, aguardiente (de frutas, de vino, de sidra) y curaçao.

* Brandy o coñac.

* Ginebra y pacharán.

* Ron de caña y ratafia catalana.

* Vinos espumosos (cavas, champagne y sidras).

* Vinos (tintos, rosados, blancos, amontillados, dulces y vermouth).

BEBIDAS CON GLUTEN

* Cerveza y cerveza sin alcohol.

BEBIDAS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN

* Cervezas especiales sin gluten.

* Licores.

Bebidas no alcohólicas

BEBIDAS SIN GLUTEN

* Achicoria.

* Cafés, todos los tipos (naturales, descafeinados, torrefactos), en grano, molidos, solubles, solubles instantáneos y extractos solubles de café.

* Gaseosa, sifón y sodas.

* Infusiones de hierbas naturales, sin aromas (ej.: menta, té, manzanilla, tila, etc.).

* Néctares, mostos y zumos de frutas.

* Refrescos: bitter, tónicas y bebidas (sabor cola, limón, lima-limón, naranja y manzana).

BEBIDAS CON GLUTEN

* Bebidas de máquinas automáticas expendedoras: cafés, caldos, chocolates, infusiones, etc.

* Malta y bebidas malteadas.

BEBIDAS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN

* Bebidas isotónicas y energéticas.

* Horchatas.

* Infusiones con aromas.

* Néctares de frutas con edulcorantes.

* Otros refrescos: Light, sin azúcar, sin cafeína, etc.

* Refrescos en polvo.

* Sucedáneos de café.

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